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© 2018 par CERPEQ 

Formulaire d’inscription à l'AFIM (Association de fibromyalgie Montréal

pour l’atelier de MONTRÉAL 6 mercredis, les 16 - 23 - 30 janvier et 6 février, puis les 13 et 20 mars 2019, pour un suivi sur les progrès du soulagement de la fatigue, de l'anxiété et des douleurs.

Lieu : au local de l'IPCI  (2503, Henri-Bourassa Est, salle 1, au coin d'Iberville)

Prénom : 

Nom :       

Adresse postale :                               

Ville :  

Code postal :              

Téléphone :                                                                      Cellulaire :

Adresse de courriel : 

Date de naissance :

Travail :   Temps plein  ☐   Temps partiel  ☐   Arrêt de travail  ☐   (depuis__________)  Sans emploi   ☐

 

Nom et numéro de téléphone d’une personne contact :

Diagnostic de fibromyalgie depuis (date) :  

 

ENVOI DE VOTRE PAIEMENT : (gratuit si vous êtes membre de l'AFIM, sinon 150 $)

À l'Association de fibromyalgie de l'Ile de Montréal.  Le nombre d’inscription est limité à 15 personnes.            

 

Un reçu pour traitement psychothérapeutique vous sera remis lors de l’atelier. De même que vous recevrez un livret Pour en fnir avec la fibromyalgie et rétablir le périmètre de sécurité, ainsi qu'un cahier d'exercices.

Merci beaucoup pour votre participation et votre motivation continue au soulagement des symptômes !

TÉLÉCHARGEZ LE FORMULAIRE EN CLIQUANT ICI ! MERCI !

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